فيروس الإيدز والحمل

إن أكثر الطرق شيوعاً لإصابة الرّضّع بفيروس نقص المناعة البشري هو عن طريق الأم خلال الحمل أو المخاض أو الولادة أو بنسبة أقل عن طريق الرضاعة من الثدي.
- لحسن الحظ فإن استخدام بعض الأدوية المعينة خلال الحمل والمخاض (كالـ زيدو فيودين أو آزيدو ثيميدين ) يمكن أن يقلل خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشري للرّضّع لـ 70% تقريباً .
- على أية حال، لا تدرك كل النساء بأنهن مصابات بفيروس نقص المناعة البشري؛ لذا يشدد الخبراء على النساء الحوامل بأن يخضعن لفحص العدوى بفيروس نقص المناعة البشري .
سنناقش في هذا العرض العوامل القادرة على خفض انتقال الفيروس من الأمهات إلى الأطفال في البلدان المتطورة كأميركا الشمالية؛ كما يمكن أن تكون هذه المعالجات مفيدة في العالم النامي .


عناية ما قبل الحمل :
- يجب على النساء المخموجات بفيروس نقص المناعة البشري واللواتي يردن الإنجاب أن يراجعن اختصاصيHIV قبل محاولة الحمل؛ لأن كثيراً من الأدوية غير آمنة للتعاطي في فترة الحمل والتي قد يكون من الضروري تناولها قبل محاولة الحمل.
- إن الكثير من الدراسات قامت لفهم تأثير فيروس نقص المناعة البشري ومعالجته على صحة النساء والأطفال فهماً أفضل .
- إن الحمل لايزيد المخموجين بالفيروس سوءاً ولا يزيد خطر الوفاة بهذا الفيروس .
- على أية حال لم يثبت بوضوح إذا كان الفيروس أو معالجته تزيد خطر اختلاطات الحمل كالـخِداج و نقص الوزن عند الولادة و ولادة وليد ميت .
- من الواضح ان بعض أدوية الفيروس كالـ Zidovudine (زيدو فيودين و آزيدو ثيميدين ) يمكن أن تنقص إنقاصاً واضحاً خطر خمج المولود بالفيروس عند التداوي بها خلال فترة الحمل والمخاض ؛ أما بعد الولادة فتعطى المعالجة للطفل المولود.
- إن زيدو فيودين يعطى مع أدوية أخرى للفيروس كجزء من نظام تغذية ثلاثي الأدوية .
وعليه فعلى المريضة أن تراجع طبيبها ومركز الرعاية الصحية الخاص بها لتعرف مخاطر ومنافع معالجة الفيروس أثناء الحمل .


أدوية يجب تجنبها:
هنالك العديد من الأدوية ــ المستخدمة في علاج المرضى بمتلازمة نقص المناعة المُكتسب ــ يجب عدم استخدامها عند المرأة الحامل وهي تتضمن:
• Efavirenz الذي يُستخدم في الثلث الأول من الحمل
• مزيج من Stavudine(d4T) + Didanosine (ddI)
• Nevirapine عند النساء ذوات التعداد من اللمفاويات المساعدة Th (CD4) أكثر من 250\mm³.
• Delavirdine ــ الذي أصبح استعماله نادراً اليوم لكثرة عدد الحبات الواجب تناولها يومياً ــ لا يُنصح به أيضاً خلال الحمل.


المراقبة خلال الحمل:
* طوال مدة الحمل يجب على السيدة الحامل المُصابة بفيروس نقص المناعة البشري أن تراجع طبيب التوليد وأخصّائي في مجال HIV بفترات منتظمة ودائمة. خلال هذه الزيارات سيتم روتينياً مراقبتها حمليّاً إضافة إلى مراقبة تطور الإصابة بالـ HIV وهذا يتضمن فحص دموي لكشف تعداد اللمفاويات المساعدة من النمط T(CD4) مع مراقبة الحمل الفيروسي (كمية الفيروس في دم المريضة) .

** من الأمور التي يُنصح بها في المراقبة هي استخدام مُفصّل للإيكو (المُسمى إيكو من المستوى 2) في الأسابيع الحملية من 18 إلى 20 لتقييم النمو الجنيني.


المخاض و الولادة مع الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري :
- الطريق الأكثر سلامة للمرأة الحامل المُصابة بفيروس HIV لولادة طفلها تعتمد على تقدير الحمل الفيروسي في دمها خلال فترة الحمل, فالمرأة الحامل مع حمل فيروسي منخفض (أقل من 1000 نسخة في الميلي لتر من دمها [نسبة إلى PCR] ) قد تكون قادرة على ولادة طفلها ولادة طبيعية مهبلية ؛ بينما المرأة الحامل مع حمل فيروسي أعلى ( 1000 أو أكثر من 1000 نسخة في الميلي لتر من دمها [نسبة إلى PCR] ) تُشجع عادةً على وضع موعد لإجراء الولادة القيصرية في الأسبوع 38 حملي.

- إن دواء Zidovudine المُستخدم في علاج المرضى بـ HIV يُعطى عادة خلال الولادة بغض النظر كيف تتم عملية الولادة (مهبلية\ قيصرية) وذلك لأن Zidovudine يساعد في تقليص احتمال انتقال العدوى بالـ HIV من الأم إلى طفلها.
- كما يستمر العلاج بالأدوية المعالجة لنقص المناعة المُكتسب الأخرى خلال الولادة أو قبل إجراء العملية القيصرية وهذا يساعد في توفير وقاية قصوى للأم ولطفلها سوياً ,إضافة إلى أن الاستمرار في تناول الدواء حتى في فترة الولادة يقلل إلى الحد الأدنى من تطور مقاومة دوائية عند الأم بسبب غياب جرعة دوائية كان المُقرر أن تُعطى لها.


العناية خلال الحمل:
المرأة الحامل المصابة بفيروس HIV تحتاج عادةً للمساعدة من عدة هيئات خدمية صحية خلال الحمل وهي تتضمن :
• أخصائي بأمراض الإصابة بفيروس HIV
• مُقدّم الرعاية الصحية الأولية
• مُقدّم الرعاية الحمليّة والتوليديّة.


التقييم الأولي:
- بعد إثبات الحمل عند امرأة مصابة بفيروس HIV , يجب على المصابة الحامل مراجعة طبيبها المختص بأمراض الإصابة بفيروس HIV وطبيبها المسؤول عن تقديم الرعاية الحملية.

- خلال هذه المراجعات, سوف تناقش المصابة الحامل كيفية تعاملها مع إصابتها بفيروس HIV خلال الحمل وكيف تقلل من خطر انتقال الإصابة بالفيروس إلى جنينها.

- خلال التقييم المبدئي, سوف تخضع المريضة لفحوص دموية لتحديد كمية الحمل الفيروسي (كمية الوحدات الفيروسية من فيروس HIV في دمها) وكذلك لتحديد مدى قوة الجهاز المناعي الخاص بالمريضة (عدد اللمفاويات المساعدة Th(CD4) ).

- هذه الأرقام والمعايرات تؤثر على مدى نجاح المعالجة ومدى احتمال انتقال العدوى للطفل سواءً خلال الحمل أو الوضع (الولادة).


النظام العلاجي لمرضى HIV:
- تُنصح معظم النساء المصابات بفيروس HIV بأخذ علاج مركب من مضادات الفيروس خلال الحمل؛ مستعملةً ثلاث أنواع من الأدوية المضادة للفيروس HIV والتي تسمى (العلاج عالي الفعالية لعلاج الإصابة بفيروس HIV) (Highly Active Antiretroviral Therapy "HAART").

- إذا كان في الإمكان , نضيف دواء Zidovudine (ZDV) لأنه أثبت قدرته في تقليل خطر انتقال الإصابة بفيروس HIV إلى الجنين , إضافة للاعتقاد بأنه آمن خلال الحمل.


توقيت علاج HIV :
إن توقيت البداية باستخدام HAART في العلاج يعتمد على الحالة المناعية التي تتمتع بها المرأة المصابة.
** إذا كان على المريضة أخذ دوائها للحفاظ على صحتها وللوقاية من تطورات خطيرة للمرض فعليها إذاً البدء (أو العودة) لتناول الدواء فوراً وبدون تأخير.
** أما إذا كان العلاج غير ضروري حالياً بسبب توافر مناعة جيدة لدى المريضة (بالتحاليل) , إذاً يُؤجل تناول HAART لما بعد الثلث الأول من الحمل وذلك لتجنب تعرّض الطفل غير الضروري للدواء (يسبب مشاكل جنينية خلقية).
** بمجرد البدء بتناول الأدوية يجب على المريضة العودة لتناول HAART إلى نهاية الحمل لوقاية الطفل من الإصابة بفيروس HIV.

** حتى لو لم يتم استعمال zidovudine خلال حمل؛ فإنه يُنصح (وبشدة) استعماله خلال الولادة, ولحديثي الولادة لمدة 6 أسابيع بعد الولادة.


الالتزام بالأدوية خلال الحمل:
- من المهم جداً الالتزام بمواعيد أخذ الأدوية المستخدمة في علاج HIVخلال الحمل لتقليل خطر تطوير مقاومة للأدوية المستخدمة في العلاج.
- والفائدة الأكبر من ذلك حتى والمرجوة من الالتزام بالمواعيد الدوائية، هي أنه بأخذ الأدوية في موعدها يمكن للمريضة تخفيف خطر انتقال الخمج بفيروس HIV إلى الجنين.
- عادة ينصح بالأشعة فوق الصوتية المفصّلة (إيكو – مستوى2) خلال الأسابيع 18 – 19 – 20 من الحمل ,وذلك لتقييم نمو الطّفل. وينصح بإجراء اختبار الأشعة فوق الصوتية بشكل متتابع خلال الثّلث الثّاني أو/و الثالث لمراقبة نمو الجنين.


الوضع والولادة عند المصابة بالإيدز:
 إن الطريقة الآمنة التي يجب أن تتخذ لدى حامل مصابة بالإيدز تعتمد على مستوى الفيروس في الدّم.
 فالنساء مع مستوى دموي منخفض من فيروس الإيدز (أقل من 1000 copies/mL ) قد تكون قادرة على الولادة الطّبيعيّة(المهبليّة) .
أما النساء ذوات المستويات الدموية المرتفعة فالطّريقة هي إجراء قيصرية ضمن الإسبوع 38 من الحمل.
 يعطى Zidovudine (المضاد للفيروسات القهقريّة) عادة خلال عملية الولادة, بغض النظر عن طريقة الولادة، سواء كانت طبيعية أم قيصريّة, وذلك لأن هذا الدواء يقلّل من خطورة انتقال الفيروس بالطّريق العموديّ .
 وهناك أدوية أخرى مضادة للفيروسات القهقريّة الّتي قد تعطى أثناء الولادة الطبيعية أو قبل القيصريّة, والّتي تساعد في تعزيز حمايةٍ عظمى للأم وجنينها, وتقليل مخاطرَ مقاومة الأدوية بسبب الجرعة الدوائيّة الخاطئة.


مع مستويات دمويّة غير مكتشفة من الفيروس :
- الّنساء الّلواتي يتعاطين مضادات فيروسات قهقهريّة، ولديهنّ مستويات دمويّة غير مكشوفة من الفيروس، يفضّل أن يضعن حملهن خلال الإسبوعين 34 – 36 بأي طريقة كانت, حيث يكون - بهذه الحالة - خطر انتقال الفيروس إلى الجنين عبر الولادة الطبيعيّة صغيراً جداً بحيث لا يتجاوز 2% أو حتّى أقل.
- أما عبر القيصريّة - ليس واضحاً تماماً – أنّه ينقص خطر الانتقال.
- يجب على المريضة أن تدرك مخاطر وفوائد الولادة القيصريّة بالنسبة للولادة الطبيعية من قبل طبيب النسائية.


مع مستويات أكبر من 1000 copies/mL :
- مريضة الإيدز الحامل ولديها مستويات فيروسيّة دمويّة مرتفعة، تنصح بين الأسبوعين 34- 36 أن يجرى لها قيصرية بشكل مفضّل على الولادة الطبيعية.
- وهذه الحالة القيصرية تتم في الأسبوع 38 من الحمل.
- أظهرت دراسات على نساء لم يأخذن الأدويّة المضادة للفيروسات القهقريّة anti-HIV ،أنّ الولادة القيصرية المجراة قبل بدء المخاض, يمكن أن تنقص خطر انتقال فيروس الإيدز بنسبة 50%.
- إذا كانت المرأة تأخذ المضادات الفيروسية للايدز كمعالجة ولكن تم اكتشاف إصابة فيروسية فيها (أكثر من 1000 نسخة\مل ) قريبةً من وقت الحمل، فالولادة القيصرية تملك فائدة مشابهة في التقليل من الانتقال الفيروسي للإيدز بين المرأة والطفل .
وفي وضع آخر – المرأة مع إصابة فيروسية بالايدز بين (0-1000نسخة \مل )و التي تستمر في المعالجة بمضادات الفيروسات خلال الحمل ربما تستطيع الاختيار ما بين الولادة المهبلية والقيصرية .

- لايوجد معلومات كافية من الدراسات المجراة في معرفة في ما إذا كانت الولادة القيصرية تنقص من الخطر الصغير في انتقال الفيروس نقص المناعة المكتسبة (الايدز ) للمولود الجديد .
- الفائدة من جدولة (التي تقام وفق أوقات موضوعة بجدول) الولادة القيصرية تكون بتصغير تعرض الجنين إلى دم الأم .
- يمكن أن تؤدي الأخطار التي تحدث بالولادة القيصرية إلى مضاعفات للأم ( نزف – إنتان – . . . إلخ)
ويمكن أن تكون أكثر صعوبة في شفائها بعد العملية القيصرية بالمقارنة مع الولادة المهبلية .


العناية بعد الولادة للمرأة :
o بعد الولادة – المرأة التي تأخذ المضادات الفيروسية كمعالجة خلال الحمل تحتاج إلى أن تُقيم باتخاذ القرار بالاستمرار في المعالجة بمضادات الفيروسية . هذا القرار يجب أن يقدر جيداً وطويلاً مع الأخصائي بالإيدز .

o الاستمرار بالعناية الصحية ودعم الخدمات تتضمن العناية الطبية الخاصة المرتبطة بمرضى الإيدز، الدعم النفسي والاجتماعي وإسداء العون في التخطيط وتحديد النسل مع العائلة؛ كما يمكن مساعدة المرأة في الاعتناء باحتياجاتها الشخصية والعائلية .


الرضاعة :
- المرأة المصابة بالايدز والتي تكون مرضعة يمكن أن تنقل الفيروس للرضيع .
- في إحدى الدراسات المجراة على أكثر من 600 زوج (أم – ورضيعها ) من مالاوي، كان خطر الإصابة بنقل فيروس الإيدز للرضيع خلال الرضاعة 7بالمئة للرضع الذين تم إرضاعهم لسنة واحدة و 10 بالمئة للرضع الذين تم إرضاعهم لأكثر من سنتين .
- في الولايات المتحدة والبلدان الأخرى الغنية بالموارد؛ تتوفر عدة وسائل بديلة للرضاعة من الثدي (كالماء النظيف و الأغذية الخاصة بالرضع) . لذلك فإن الخدمات الصحية العامة الأميركية تنصح النساء المصابات بفيروسHIV والقاطنات في البلدان الغنية بالموارد بألا ترضع أطفالها من ثديها؛ حتى و إن كانت تتعاطى ادوية مضادة للفيروس القهقري . حيث أن الفيروس قد ينتقل عبر حليب الثدي حتى ولو تعاطت تلك الأدوية .

- لكن لا يمكن تعميم هذه النصيحة على كل النساء؛ حيث أنه في البلدان قليلة الموارد قد لا تتوفر بدائل آمنة لحليب الثدي دائما .


عند حديثي الولادة والأطفال :
تدبير معالجة الفيروس : إن حديثي الولادة لنساء مصابات بالفيروس عادة يعالجون بالــ Zidovudine للأسابيع الستة الأولى من الحياة . حيث أن الــ Zidovudine يساعد على حماية الرضع من الإصابة بالفيروس (التي قد تنتج عن تعرضه لدم الأم أثناء الولادة ) .

في بعض الحالات فإن الأدوية المضادة للفيروس القهقري قد تعطى بشكل فردي أو بالترافق مع الــ Zidovudine ؛ كما أنه على المريضة مراجعة طبيبها ومركزها الصحي لتحديد الدواء المضاد الأفضل لحالتها .


اختبار الفيروس :
عادة البالغون والأطفال يخضعون لفحص مستضدات الفيروس لتحديد ما إذا كانوا قد أصيبوا بالفيروس ام لا ..
على أية حال فإن فحوصات مستضدات الفيروس للرضع غير دقيقة لاحتمال ورودها من الأم . مما يؤدي لظهور نتائج إيجابية في الفحص على الرغم من عدم إصابة الرضيع .


اختبار الكشف عن الإصابة بفيروس HIV:
 بشكل طبيعي يخضع البالغون والأطفال لاختبار الكشف عن أضداد الفيروس HIV والتي تدل على إصابة الشخص المفحوص بالخمج بهذا الفيروس , يُستثنى من ذلك حديثو الولادة لأن الأضداد التي تُكشف في دمهم قد يكون مصدرها من الأم ونُقلت إلى الطفل, ورغم وجود الأضداد وإيجابية الاختبار عند هؤلاء الحديثي الولادة إلا أنه ليس من الضروري أن يكونوا مصابين بالخمج.

 لهذا السبب, يُطبق على حديثي الولادة اختبار خاص يقيس الوجود والكمية التي يتواجد بها الفيروس HIV في دمهم لمعرفة هل هم مصابون فعلاً أم لا ...
 إذا كانت نتيجة هذا الاختبار الخاص ( والمُسمى فحص HIV PCR _ لأنه معتمد على جهاز PCR_ ) سلبية, فهذا يعني أن الطفل غير مُصاب بالفيروس.
 في حديثي الولادة التي تناولت أمهاتهم الدواء المضاد للفيروس HIV خلال الحمل, الطفل يُعتبر غير مُصاب (- HIV ) إذا أُجري له على الأقل اختبارين (HIV PCR) بأعمار ( <1شهر ,و <4 أشهر) وكانت النتيجة سلبية.
 أما إذا كانت النتيجة في إحدى اختبارات (HIV PCR) إيجابية, فسوف يُعاد الاختبار مرة أخرى لتأكيد إصابة الطفل بالفيروس (+ HIV).


الوقاية من الانتانات:
- حديثو الولادة المُصابون بفيروس HIV معرضون لخطر الإصابة بنمط من ذوات الرئة, تُسمى ( ذات الرئة بالمتكيسة الرئوية الكارينية ).
- يُنصح بأن يُؤخذ المضاد الحيوي المُستعمل للوقاية من هذا المرض كل يوم, بدءاً من عمر 6 أسابيع, بعد إكمال العلاج بدواء Zidovudine.
- لكن تبقى الحاجة إلى أدوية الوقاية من الإنتانات معتمدة على نتائج اختبارات (HIV PCR) عند الأطفال.


المتابعة الحثيثة وطويلة الأمد للأطفال:
- الدراسات التي أُجريت على حديثي الولادة _ لأمهات مصابات بفيروس HIV_ والذين تناولوا دواء zidovudine وأثمر إيجابياً بعدم إصابتهم بالخمج بفيروس HIV أظهرت _هذه الدراسات_ ازدياد في خطر تعرض هؤلاء الأطفال حديثي الولادة لمشاكل خلال طور النمو وحتى عمر 6 سنوات على مستوى:
• الجهاز المناعي
• الوظيفة الدماغية
• الإصابات السرطانية
• وغيرها من المشاكل ....

- ومن ناحية أخرى, لا تتوفر معلومات ناتجة عن دراسات طويلة الأمد في ما يتعلق بأمان الأدوية المضادة للفيروس HIV خلال الحمل, وكنتيجة لذلك : الأطفال حديثو الولادة والذين تعرضوا للأدوية المضادة للفيروس HIV خلال فترة حمل أمهاتهم بهم يجب أن يخضعوا للمراقبة والمتابعة مدى الحياة التي يعيشها هؤلاء الأطفال.

الكاتب: تمت الترجمة من قبل فريق سيتامول نت الطبي

المصدر: Up To Date 18.1